Organisation de parcours pluriprofessionnels autour du patient et amélioration du lien ville hôpital

Décompensation diabétique : 

• Pathologie en hausse sur la dernière décennie à l’échelle nationale, compte tenu de la modification des habitudes et de l'hygiène de vie (alimentation, activité physique, etc.)
• 7096 patients bénéficiant d’une ALD pour une DT1/DT2 en 2022 à Villeurbanne, soit 4.4% de la population
• Taux de patients sous traitement antidiabétiques nettement supérieur dans les quartiers défavorisé de Villeurbanne
• Problématiques d’articulation des professionnels de santé dans les retours d’hospitalisation (demande d’amélioration du volet communication pour améliorer le suivi à la sortie du patient) et entre professionnels de ville.
• Mise en exergue des difficultés d’observance des traitements du diabète : les patients ont du mal à bien observer leur traitement et les règles hygiéno- diététiques. Cela peut être lié à des problèmes de compréhension, des représentations et d’approches culturelles.

Nos objectifs :

• Développer la communication entre les acteurs de la prise en charge diabétique (du premier, du second et du troisième recours)
• Accompagner les patient concernés dans la compréhension de leurs moyens de prévention et la gestion de leur pathologie chronique

Actions envisagées :

1 . Communiquer et sécuriser les ordonnances pour les changements de prescriptions lors des suivis :

• Développer la communication entre les prescripteurs et les professionnels de proximité du patient, mais également entre les acteurs du premier recours et du second recours pour mettre en place des outils d’information numériques et sécurisés. 
• Identifier un référent hospitalier par structure pour faire le lien.
• Accentuer l'utilisation de la messagerie MonSisra
• Développer la connaissance du DMP et de l'espace santé

2 . Améliorer l’observance des traitements et des recommandations hygiéno-diététiques pour les patients diabétiques :

• Orientation des patients diabétiques auprès d'ateliers thérapeutiques et de sensibilisation, de groupes d'accompagnement, etc… 
• Facilitation des orientations en consultations diététiques.
• Partage d'une culture commune avec les professionnels de santé 
   

Affections psychiatriques et addictions : 

• Pathologie prévalente parmi les ALD du territoire. En effet, pour les affections psychiatriques de longue durée, il est recensé un taux de 2.5%, soit 3907 patients en 2022 d’après Rézone CPTS. En 2020, la répartition des prises en charge ambulatoire était de 2676 patients chez les ≥ 15 ans  et de 904 patients chez les enfants (< 15 ans) ; sur le plan hospitalier, il était dénombré 1233 patients ≥  15 ans. Il s’agit par ailleurs d’un sujet de vie quotidienne pour les différents professionnels de santé, et qui concerne directement toutes les professions de santé de la CPTS.
• Mise en exergue de problématiques : 
  • difficulté de trouver des consultations en urgence pour les personnes souffrant d’addiction. Les addictions et en particulier les patients toxicomanes, traités ou non, ont été évoqués sous l’angle des problèmes aigus qu’ils peuvent poser en officine.
  • méconnaissance des professionnels de santé des ressources et des réseaux disponibles pour leurs patients face à la précarité sociale et l’absence de diagnostic

  • carences du système de soins dans ce domaine étant identifiées comme majeures

  • pour les patients précaires, il s’agit de prises en charge chronophages nécessitant une vision militante de son rôle de soignant

D’une manière globale, il est remarqué que l’articulation avec les acteurs de la psychiatrie n’est pas simple, que ce soit pour orienter les patients ou dans le cadre des suivis (souvent perçus comme à la charge des MG)

Nos objectifs :

• Détecter les patients concernés par un mésusage ou un usage détourné d’un produit médicamenteux
• Organiser la communication entre les professionnels sur ces situations identifiées
• Former les professionnels de santé aux “conseils courts”
• Informer les professionnels de santé sur les orientations possibles de ces patients pour un accompagnement

Actions envisagées :

1. Détection des patients concernés :

• Repérage des situations d’usage détourné de thérapeutiques en pharmacies d’officine.
• Réflexion sur les moyens disponibles de signalements interprofessionnels.

2 . Proposer des formations aux professionnels de santé :

• Formation au repérage des situations d’usage détourné de thérapeutique et à l’orientation de ces patients.
• Formation en lien avec la délivrance de « conseils courts » pour les prescripteurs potentiels et les professionnels intervenant dans la délivrance et l’administration de thérapeutiques médicamenteuses.

3 . Développer un protocole de repérage et de suivi pour ces patients :

• Identification des dispositifs d’accompagnement existants en matière d’éducation thérapeutique et de prise en charge et d’accompagnement de l’addiction.

Affections respiratoires /allergies/asthme : 

• Affections regroupant un ensemble de pathologie dont notamment : 
  • Les allergies respiratoires, qui sont au premier rang des maladies chroniques de l’enfant (Santé Publique France, 2023)
  • L’insuffisance respiratoire chronique (IRC) grave pou près de 300 000 patients souffre (collège de pneumologie, 2023)
  • L’asthme chez l’adulte, avec une prévalence de 6% ; et la rhinite allergique avec 24% (collège de pneumologie, 2023)
  • Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives, enjeux majeur de santé public (4ème cause de mortalité actuellement, voir 3ème cause à horizon de 2030),  méconnue du grand public et des professionnels de santé, qui concerne 5 à 10% des patients  ≥ 45 ans (collège de pneumologie, 2023)
• Les formes d’insuffisance respiratoire chronique graves sur le territoire représentent déjà un taux de 0.4%, soit 631 patients en 2022 (Rezone CPTS, 2022)

Un développement en augmentation contenus des facteurs environnementaux toujours plus présents (tabac, aérocontaminants, pollution domestique, cannabis, cigarette électronique, puff, pollution atmosphérique particulaire), voir des facteurs génétiques, de l’environnement de début de vie (infections respiratoires, asthme non contrôlé, prématurité, etc.) des infections respiratoires, etc.

Intérêts pour les professionnels de santé sur ce domaine innovant manifesté, compte tenu des grandes évolutions thérapeutiques et des potentielles ressources sur le territoire (CIERA, PRADO, etc.)

Nos objectifs :

• Améliorer le repérage des patients souffrant d’affection respiratoire
• Améliorer la prise en charge de ces patients (dans l’orientation vers d’autres acteurs, dans le suivi chronique et l’éducation patient)

Actions envisagées : 

1 . Repérage et prévention des troubles liés aux affections respiratoires :

• Développement de la démarche de repérage des patients pouvant présenter une affection respiratoire.
• Développement de la prévention tertiaire auprès des patients atteints d'affections respiratoires.

2 .  Amélioration de la prise en charge des patients souffrant d'affections respiratoires :

• Référencement des ressources à disposition.
• Fluidification des orientations entre professionnels de santé.
• Développement de la communication entre les acteurs impliqués dans ces prises en charge.
• Formation des professionnels sur les problématiques identifiées en lien avec les affections respiratoires.
   

Prise en charge des personnes âgées dépendantes : 

• La part des personnes âgées ≥ 60 ans représente 17.9% de la population dont : 
  • 16 929 patients âgés de 60 à 74 ans
  • 10 878 patients âgés ≥ 75 ans en 2020

Il est important de noter que la tendance démographique d'ici 2050 annonce un vieillissement important de la population, si bien que SPF estime qu'il y aura 1/3  supplémentaire de la population actuelle de 60 ans (SFP, 2022).

Compte tenu des taux de prévalence des affections longues durées notamment liées à l’âge (diabète, affection cardiaque, affection respiratoire, etc.) sur le territoire, de la surreprésentation de ces patients ≥ 60 ans dans la consommation de bien de santé, et des problématiques d’autonomie à domicile et dans les déplacements vers le médecin traitant, cette problématique a été remontée par les professionnels du territoire. 

Nos objectifs :

• Organiser l’accès aux SNP du territoire et répondre aux demandes à l’échelle du territoire.
• Promouvoir l’accès aux soins non programmés du territoire

Actions envisagées : 

• Accompagnement des patients dépendants souhaitant maintenir un hébergement à domicile.
• Repérage des acteurs pouvant intervenir aux domiciles des patients.
• Traitement des demandes de maintien à domicile en articulation avec les acteurs sociaux.
• Sensibilisation / formation des professionnels de santé aux moyens de maintien des prise en charge complexes à domicile.