Parcours diabète de type 2 décompensé

Le diabète est l’affection longue durée (ALD) prévalente n°1 en France (cela s’explique notamment par la modification des habitudes et de l'hygiène de vie : alimentation, activité physique, etc.), mais également à Villeurbanne. 

Au sein de la population villeurbannaise, le DT1 et DT2 confondus représentent : 

•  En 2022 : 4.4% de la population consommant du territoire d’après rezone CPTS, 2022.

• En 2023: 4,6% de la population consommant du territoire d’après rezone CPTS, 2023

• En 2024: 4,7% de la population consommant du territoire d’après rezone CPTS, 2024

Surreprésentée localement dans les quartiers socialement défavorisés, elle se répartissait ainsi (cf. figure ci-contre).[1] Ces données, datant de 2012, sont corroborées par l’analyse de 2020 concernant la consommation de traitements réguliers d'antidiabétiques sur le territoire3 et les retours d’expériences des professionnels de santé en 2023.

Les préconisations et recommandations de santé, à partir desquelles le parcours coordonné pluri professionnel villeurbannais est pensé, sont : 

• Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM)
• Guide parcours de soins - Diabète de type 2 de l’adulte-HAS 2014 (HAS)
• Recommandation - Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2- (HAS, 2024)
• Guide consultation et prescription médicale d’activité physique à des fins de santé chez l’adulte (HAS, 2022)

Patient : 

• résidant à Villeurbanne (ou à minima pris en charge par un acteur de santé en activité à Villeurbanne)

•  ayant un ou plusieurs signes de décompensation du diabète de type 2

•  majeur (plus de 18 ans)

→ Les professionnels libéraux :

• Biologistes 
• Diététiciens 
• Infirmiers libéraux 
• Infirmiers ASALEE
• Masseurs kinésithérapeutes 
• Médecins endocrinologues 
• Médecins généralistes 
• Orthoptistes 
• Pharmaciens 
• Pédicures podologues 

→ Les structures locales :

• Association Lyre 
• Centre d'examen de santé
• DAC (dispositif d'appui à la coordination)
• Maisons sport santé 
• Service MAS (CPAM)

Cet outil recense les personnes ressources ainsi que l’ensemble des professionnels de santé intervenant auprès du patient. Les informations sont nécessaires pour la coordination du parcours de soins.

Le support “Ma carte mémo” est disponible auprès de la CPTS et auprès de la filière gérontologique Rhône Centre.

Messagerie sécurisée de santé régionale (portée par GCS Sara) aux multiples fonctionnalités, pour échanger et partager de l’information autour d’un patient en préservant la confidentialité des données, mais aussi accéder à l’ensemble des services numériques régionaux.

L’ensemble des informations concernant les patients doivent désormais transiter par des outils sécurisés. La transmission de toutes données de santé autour des patients, grille de suivi, CR d’hospitalisation ou de consultation, ordonnances, etc. doit ainsi être effectué via un canal MSS santé (MonSisra est l’outil développé par la région et accessible gratuitement pour tous les PS, mais d’autres plateformes similaires peuvent être utilisées par les professionnels et ont un système d’échange interfacées. 

Espace en ligne (type carnet de santé numérique) à disposition des patients pour alimenter leur dossier et indiquer les professionnels de proximité impliqués et leur accès. Cet espace est consultable par les professionnels habilités depuis l’espace DMP.

En cas de difficulté des patients pour accéder à cet espace et le compléter : lien avec le service MAS de la CPAM à faire.

A compléter